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_学院2022级研究生思想政治素质与品德考核表姓 名曾用名性 别(照片)出生日期政治面貌民 族宗教信仰户籍类别婚姻状况毕业学校文化程度参加社会团体组织情况公民身份号 码户 籍所在地经 常居住地通信地址及邮编本人手机及家庭电话主 要 经 历起止时间所在学校或单位职 业证明人 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月出国(境)情 况起止时间所到国家或者地区事 由证明人 年 月至 年 月 年 月至 年 月奖惩情况奖惩名称奖惩时间奖惩单位奖惩原因家庭成员情 况称 谓姓 名身份号码工作单位及职务主要社会关系成员情况称 谓姓 名身份号码工作单位及职务 本人承诺以上内容属实,如有隐瞒或者不实,本人自愿承担相关责任。 本人签名: 年 月 日单位(学院、系、部队) 德才鉴定意见负责人签名(盖章): 年 月 日派出所(或单位保卫部门)无犯罪记录、无涉法轮功证明负责人签名(盖章): 年 月 日政治考核组鉴定意见负责人签名:年 月 日